बैंक खाते में सीधे वापसी राशि के भुगतान के लिए प्राधिकरण

आईईसी संख्या _______________ पैन नंबर _________________।

सुश्री ______________________________

पता: __________________________

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ईमेल पता:

बैंक खाता नम्बर।: __________________

बैंक का नाम: ______________________

बैंक का पता: ______________________

11 अंकों अल्फान्यूमेरिक आईएफएस कोड: ________________

            मैं घोषणा करता हूं कि इसके बाद के संस्करण विवरण सही हैं। मैं अपनी धन वापसी ______________________ कस्टम हाउस में 0.09% की दर और भारतीय रिजर्व बैंक के दिशा निर्देशों के अनुसार लागू एनईएफटी / आरटीजीएस शुल्क पर बैंक के सेवा शुल्कों की कटौती के बाद एनईएफटी / आरटीजीएस के माध्यम से अपने उपर्युक्त बैंक खाते में दायर दावों के लिए वापसी राशि का भुगतान प्राधिकृत।

अधिकृत हस्ताक्षरकर्ता का नाम /
आयातक के प्रतिनिधि

हस्ताक्षर:

तारीख:

जगह: 

प्रमाणित है कि इसके बाद के संस्करण विवरण सही हैं।

सरकारी मुहर के साथ-साथ बैंक शाखा प्रबंधक के हस्ताक्षर